WAS IST WAS?

PSYCHOPHARMAKA

Ein RATGEBER

für Patienten und ANGEHÖRIGE

Herbert Pfeiffer

unter Mitarbeit von Wolfram Bender, Hans Dietl und Felix Tretter

BKH Haar

VORWORT: WAS SIND PSYCHOPHARMAKA ?

Es ist für viele Patienten ein Schock, wenn sie vom Psychiater gesagt bekommen, sie gehörten zu den Menschen mit einer schweren seelischen Erkrankung. Dabei sind unter den fünf weltweit im Leidensdruck und volkwirtschaftlich bedeutendsten Krankheiten vier psychiatrische. Es macht noch mehr Angst, wenn dagegen die Einnahme einer chemischen Substanz empfohlen wird verbunden mit einem stationären Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik. Die Patienten möchten selbst mit ihren Problemen fertig werden, empfinden Psychopharmaka als Eingriff in ihre Persönlichkeit.

Andererseits haben Psychopharmaka in den vergangenen 50 Jahren die Psychiatrie menschlicher gemacht, die Lebensqualität der Patienten entscheidend verbessert, die stationäre Aufenthaltsdauer verkürzt und Rückfälle verhindert.

Der beste Weg zur Verbesserung der Selbstbestimmung ist für den Patienten, möglichst viel über Psychopharmaka zu wissen, um zusammen mit dem Arzt die optimale Behandlung zu finden.

Ein Psychopharmakon ist ein Medikament, das direkt im Gehirn des Menschen wirkt und dadurch Wahrnehmung, Denken und Fühlen beeinflusst. Die Psychopharmaka werden eingeteilt nach der seelischen Funktion, die sie behandeln.

Neuroleptika / Antipsychotika wirken auf krankhafte "psychotische" Störungen des Denkens und Wahrnehmens.

Antidepressiva bessern Traurigkeit, Angst, Grübeln und fehlenden Antrieb bei allen Formen depressiver Störung.

Stimmungsstabilisierer sollen übermässige Schwankungen der Stimmung ausgleichen und damit akut sowohl Depressionen behandeln, als auch Manien, quasi das Gegenteil von Depressionen bei der sogenannten Bipolaren Störung. Sie sollen im Weiteren Rückfälle und Wiedererkrankungen verhindern.

Anxiolytika sollen beruhigen und Angst lösen vor allem in akuten Krisensituationen, aber auch bei Angst- und Panikstörung.

Hypnotika sollen den Schlaf anstoßen oder Durchschlafen ermöglichen

Die Wirkungsweise dieser Medikamente ist also nicht einfach nur "dämpfend", sondern speziell auf bestimmte psychische Bereiche ausgerichtet. Sie läuft über Empfangsstellen der Nervenzellen, die in Teilen des Gehirns vorherrschen. Soweit bekannt, stellen die Psychopharmaka ein gestörtes Gleichgewicht wieder her wie z.B. bei Wachheit und Schlaf, Glücksgefühl und Traurigkeit. Bei Gesunden sind sie ebenso wenig sinnvoll wie Insulin bei einem Nicht-Zuckerkranken. Sie arbeiten mit oder gegen bestimmte Botenstoffe, "Körpereigene Psychopharmaka", die eine chemische Voraussetzung von Gedanken und Gefühlen sind. Dadurch können die Medikamente auch die Psychotherapie unterstützen oder erst ermöglichen. Die große Angst des Patienten bleibt, dass Psychopharmaka erheblich sein Selbstgefühl verändern und unangenehme Nebenwirkungen haben. Daher ist der Arzt in Auswahl und Dosierung auf möglichst genaue Rückmeldung des Patienten angewiesen.

NEUROLEPTIKA

Wirkungsweise

Der Botenstoff (Transmitter) Dopamin reguliert wichtige Nervenleitsysteme im Gehirn. Er wirkt mit bei der Verarbeitung von Sinneseindrücken, dem Abruf gespeicherter Erlebnisse und Gedanken, der Regulation von Wachheit und Aktivität sowie der Motivation. Das Dopaminsystem zeigt bei Psychosen im akuten Stadium eine Überfunktion.

Alle Neuroleptika blockieren die Schlüsselstellen (Rezeptoren) von Dopamin und stoppen dadurch die Überfunktion. Im weiteren Verlauf stellen sie das verloren gegangene Gleichgewicht wieder her. Das dauert mindestens ein bis zwei Wochen bis einige Monate. Bei vorbeugender Therapie muss diese Blockade über Jahre aufrechterhalten werden.

Neuroleptika bessern bei Psychosen vor allem die sogenannten Positiv-Symptome wie Verfolgungswahn, Stimmenhören, traumhaftes Verkennen der Situation, Beeinflussungsgefühle und verwirrtes Denken. Auch die Manische Erregung spricht gut auf Neuroleptika an. Die sog. Negativ-Symptome wie Lustlosigkeit, mangelnde Gefühle und Apathie bleiben oft länger bestehen und müssen im Rahmen von Psychotherapie und Sozialtraining behandelt werden.

Einteilung

Hochpotente klassische Neuroleptika blockieren die Dopamin-Rezeptoren relativ stark. Als Nebenwirkung hemmen sie auch Nervenleitsysteme, die nicht für die Psychose verantwortlich sind, sondern die Beweglichkeit der Muskulatur steuern. Die sogenannten Parkinsonsymptome (siehe Nebenwirkungen) sind die Folge.

Häufig verwendet werden die Präparate Haloperidol (Haldol®), Flupentixol (Fluanxol®), Fluspirilen (Imap®), Fluphenazin (Dapotum®, Lyogen®) und Benperidol (Glianimon®). Bis auf Glianimon gibt es diese Mittel auch als Depotspritzen , d.h. Injektionen in den Muskel, die ihren Wirkstoff über Wochen langsam und gleichmäßig ins Blut abgeben.

Die Mittel- bis Niederpotenten Neuroleptika sind nicht so stark antipsychotisch wirksam, bessern jedoch schneller Angst und Unruhe. Sie können durch ihre besondere chemische Struktur mehrere Organe in der Funktion beeinträchtigen, führen jedoch nur in seltenen Fällen zu ernsten Zwischenfällen. Häufig verwendet werden die Präparate Perazin (Taxilan®), Chlorprothixen (Truxal®), Thioridazin (Melleril®), Zuclopenthixol (Ciatyl-Z®), Promethazin (Atosil®) und Levomepromazin (Neurocil®).

Atypische Neuroleptika werden so genannt, weil sie gut antipsychotisch wirken, aber wenig Nebenwirkungen auf die Muskulatur haben. Die Zugehörigkeit zu dieser Gruppe ist schwer zu bestimmen, da die chemische Struktur der Präparate und die allgemeinkörperlichen Nebenwirkungen sehr unterschiedlich sind. Medikamente wie Risperidon (Risperdal®), Olanzapin (Zyprexa®), Amisulprid (Solian®), Quetiapin (Seroquel®), Ziprasidon (Zeldox®), Aripiprazol (Abilify®) gehören dazu. Sie sind alle recht gut verträglich, nur in wenigen Fällen zumindest vorübergehend nicht ausreichend wirksam auf positive Symptome. Negative Symptome beeinflussen sie besser als die klassischen (= hochpotenten, typischen) Neuroleptika. Sie haben natürlich auch Nebenwirkungen auf z.B. Herz-Kreislauf, Gewicht, Blutzucker und andere Laborwerte.

Clozapin (Leponex®) hat eine Sonderstellung, weil es sehr gut antipsychotisch wirkt, auch bei schwer zu behandelnden Fällen, und praktisch keine Nebenwirkungen auf die Muskelspannung hat. Bei besonders schwerer Empfindlichkeit auf die Muskelnebenwirkungen der klassischen Neuroleptika ist es deshalb ein Mittel der ersten Wahl. Bei therapieresistenten Fällen kann es auch nach langer Therapiedauer eine gute Besserung erzielen und auch die negativen Symptome noch beeinflussen.

Behandlung, Stufenplan

Akuttherapie

Bei starken Ängsten, Wahnvorstellungen und Halluzinationen muss mit einem Neuroleptikum behandelt werden. Der Patient muss im Dialog mit dem Arzt nach Beratung und Abwägung der Nebenwirkungen jeweils das geeignete Neuroleptikum auswählen. Dies geschieht nach einem sogenannten Stufenplan, der für alle Ärzte im Rahmen des Qualitätsmanagements erstellt und hinterlegt wurde. Die Dosis sollte so niedrig wie möglich gewählt werden. Bei Nebenwirkungen muss die Dosis weiter den Bedürfnissen des Patienten angepasst werden oder ein Medikamentenwechsel erfolgen. Alle 1-2 Wochen wird durch eine genaue Untersuchung mit Prüfskalen (Rating-Skalen) und Gesprächen geprüft, ob sich ein Wirkungseintritt absehen lässt: Falls dies nicht der Fall ist, wird die Strategie gewechselt. Bis zum weitgehenden oder völligen Abklingen der Symptome dauert es zumeist mehrere Wochen, in manchen Fällen bis Monate.

Zur Besserung von Angst und Unruhe kombiniert man als Überbrückung deshalb vorübergehend zusätzlich Tranquilizer, niederpotente Neuroleptika oder Stimmungsstabilisierer dazu, die sogenannte Co-Medikation. Bei im Vordergrund stehenden depressiven Symptomen werden Antidepressiva zusätzlich angewandt. Umgekehrt werden Neuroleptika auch bei schweren Depressionen zunehmend mit Erfolg behandelt.

Die vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient und Bereitschaft zur Durchführung des Behandlungsplanes (= Compliance in der Fachsprache) ist bei den Neuroleptika gerade wegen der Nebenwirkungen wichtig. Während der Arzt eher auf die Einnahme der Medikamente drängt, und von seinem Standpunkt aus den Patienten als unter der Medikation gebessert erlebt, spürt der Patient im ungünstigen Fall nur die Nebenwirkungen, hält sich für gesund und lehnt die Einnahme ab. Dies hat oft zum Ergebnis eine Verzögerung der Therapie oder Verschlechterung des Befindens. Bei allen genannten Nebenwirkungen kann jedoch durch Dosisreduktion, Wechsel des Medikaments oder gegebenenfalls ein Gegenmittel eine für den Patienten zufrieden stellende Lösung gefunden werden. Die gemeinsame partizipierende Entscheidungsfindung basiert dabei auch auf der guten Vorinformation des Patienten.

Vorbeugende Dauertherapie

Durch immer mehr Untersuchungen wird deutlich, dass eine frühzeitige medikamentöse Dauerbehandlung über Jahre das Rückfallrisiko wesentlich erniedrigt und das Langzeitergebnis verbessert. Sie kann in sehr niedrigen Dosen bestehen, die der Patient nicht als Beeinträchtigung spürt. Paradoxerweise darf der Patient Wohlbefinden nicht als Hinweis nehmen, dass er die Medikamente nicht mehr braucht. Bei einem Absetzen kommt es in 80 %, meist schon innerhalb des ersten Jahres zu einem Rückfall. Dieser wird aber oft nicht als direkte Folge des Absetzens vom Patienten wahrgenommen, da der Rückfall trügerischerweise nicht sofort nach dem Absetzen und der Ausscheidung des Medikamentes aus dem Körper auftritt, sondern erst später, wenn die schützende Wirkung an den Rezeptoren im Gehirn und in den Nervenzellsystemen nach Monaten abgeklungen ist.

Auf lange Sicht kann statistisch die überwiegende Mehrzahl der Patienten durch Neuroleptika über Jahre eine Verminderung der Häufigkeit und Schwere der Rückfälle erwarten. Auch das Ausmaß der Restsymptome, die Qualität der sozialen Funktion und die Lebensqualität insgesamt sind dem Verlauf ohne Rückfallschutz überlegen.

Es muss auf der anderen Seite eingestanden werden, dass 20 % der Patienten mittelfristig nur wenig oder gar nicht von Neuroleptika profitieren.

Verabreichungsform ist entweder eine Tablette pro Tag oder eine Depotspritze alle 1 bis 4 Wochen. Der Vorteil der Tablette ist das bessere Gefühl der Selbstbestimmung des Patienten. Die Spritze verhindert Unregelmäßigkeiten bei der Einnahme, wenn diese auch bei gutem Arzt-Patient-Verhältnis nicht zu beseitigen sind. Die Dosis der Dauermedikation kann sehr niedrig sein, ein Absetzen zwischen den Schüben mit Krisenbehandlung hat sich nicht bewährt.

Konzentration und Arbeitsfähigkeit dürfen bei guter Anpassung der Dosis nicht mehr unter den Medikamenten leiden, Einschränkungen sind eher Folge der Erkrankung.

Die Fahrtauglichkeit muss im Einzelfall mit dem Arzt besprochen werden, sie ist durch Einnahme von Psychopharmaka nicht grundsätzlich ausgeschlossen, sie sind im Gegenteil eher die Voraussetzung für einen stabilen Verlauf und die positive Beurteilung der Fahrtauglichkeit. Näheres regelt die FeV (Fahrerlaubnisverordnung 1999 der Bundesministerien für Verkehr, Inneres und Umwelt) und die Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung des Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin aus den Bundesministerien für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen und Gesundheit.

Zur medikamentösen Behandlung und Prophylaxe müssen psychotherapeutische und rehabilitative Maßnahmen dazukommen. Lebensqualität kann so auch verbessert werden, wenn durch Restsymptome eine dauerhafte Behinderung entstanden ist. Angehörigenberatung und Schulung des Patienten – Psychoedukation - im Hinblick auf die Erkrankung fördern die Einsicht und das Verständnis in der Familie und beim Patienten selbst.

Ausblick

Die Forschung ist bemüht, weitere atypische Neuroleptika zu finden, die ebenso wirksam oder besser sind als Leponex und nicht dessen Nebenwirkungen haben. Unter anderem wird versucht, nicht nur den Dopaminüberschuss der akuten Krankeitsphase, sondern auch Dopaminmangel in anderen Bereichen des Gehirns im weiteren Verlauf zu behandeln und so Antrieb, Motivation und Lebensfreude zu bessern.

Die bei vielen Patienten bleibende seelische Behinderung durch die Negativ-Symptome ist die wichtigste Herausforderung in der Schizophrenie-Forschung.

Nebenwirkungen

Hochpotente, Typische Neuroleptika

Da diese Mittel das Dopamin-System nicht nur in den gewünschten Bereichen gezielt beeinflussen, können verschiedene Nebenwirkungen auftreten, die bei den neueren atypischen Mitteln seltener sind.

"Verkrampfungen", "Steifigkeit und "Zittern", vom Arzt als Frühdyskinesien und Parkinsonsyndrom bezeichnet, sind die Nebenwirkungen auf die Nervenbahnen zur Muskulatur. Durch Steifigkeit und Bewegungsarmut der Arme und Beine fühlt sich der Patient wie eingezwängt. Sehr selten sind Schluckstörungen, krampfhaftes Zusammenziehen der Gesichtsmuskeln und Verdrehen der Augen. Diese Störungen können jedoch durch ein Gegenmittel Biperiden (Akineton®), notfalls intravenös und schnell gegeben, beseitigt werden.

Sitzunruhe oder Akathisie kann oft vom Arzt nicht bemerkt, vom Patienten aber als innere Unruhe quälend empfunden werden. Sie muss, wenn irgend möglich, zur Dosisreduktion oder zum Medikamentenwechsel führen.

Depressionen, hervorgerufen durch Medikamente wurden früher häufiger angeführt, dürften jedoch meist krankheitsbedingt oder Folge einer Überdosierung bzw Unverträglichkeit sein.

Spätdyskinesien können bei längerer Einnahme über 3 Monate auftreten. Bei diesen langsamen unwillkürlichen Bewegungen sollte nach Absprache mit dem Arzt die Medikation geändert werden, damit keine Dauerschäden entstehen. Die Häufigkeit der schweren Fälle von Spätdyskinesien wird mit 5 - 20 % angegeben. Zumindest 50 % der deutlichen Bewegungsstörungen bessern sich langfristig nach Änderung der Medikation.

Zyklusstörungen der Frau kommen ebenso wie Milchfluss vor allem bei hochpotenten Mitteln vor sie sind nach Dosisreduktion oder Wechsel des Medikaments wieder rückläufig.

Clozapin (Leponex ®)

In den 70iger Jahren kam es unter Clozapin (Leponex®) bei Patienten zu einem Abfall der weißen Blutkörperchen mit Störung der Infektabwehr und Todesfällen. Seither darf das Medikament nur unter besonderen Kontrollen gegeben werden. Der Patient oder der Pfleger müssen ausdrücklich aufgeklärt werden und schriftlich der Behandlung zustimmen. Durch wöchentliche Blutbildkontrollen in den ersten Wochen der Therapie ist das Risiko für den Patienten jedoch zumutbar, da früh genug abgesetzt werden kann. Leponex ist bis auf vorübergehende Müdigkeit und gelegentlich lästigen Speichelfluss angenehm für den Patienten und auch heute noch oft die einzige Alternative, wenn er hochpotente Mittel nicht verträgt und die atypischen Antipsychotika nicht ausreichend wirken. Bezüglich weiterer Nebenwirkungen verhält es sich wie die Mittelpotenten Neuroleptika.

Atypische Neuroleptika

Folgende Tabelle soll schon bei der ersten Auswahl das beste Mittel für den Patienten finden helfen. Die Stärke der Dopaminblockade gibt Hinweise auf die Stärke der Wirkung gegen Psychose, bedeutet aber ein - wenn auch geringeres Risiko -, dass Bewegungsstörungen wie bei den hochpotenten typischen Mitteln auftreten.

Mittel und Niederpotente Neuroleptika

Siehe oben allgemein und unter Nebenwirkungen und Kontrolluntersuchungen im Kapitel: Antidepressiva.

ANTIDEPRESSIVA

Wirkungsweise

Wenn eine Nervenzelle einer anderen ein Signal übermittelt, dann geschieht das mit Überträgerstoffen, den sogenannten Transmittern. Dabei werden über einen mikroskopisch kleinen Spalt zwischen den Zellen Stoffe hinübergeschleust, eine Art flüssige Elektrizität. Die beiden wichtigsten Transmitter im Fall der Antidepressiva sind Noradrenalin und Serotonin. Diese treffen auf Briefkästen - Rezeptoren - an der äußeren Wand der Zelle. Bei Eintreffen einer Nachricht werden im Inneren der Zelle Lawinen von Befehlen ausgelöst. Sie bewirken weitere Nachrichten an andere Zellen, aber auch Umbaumaßnahmen in der Zelle wie Auf- oder Abbau von Rezeptoren, von Transmittern und auch Wachstum von Verbindungen zu anderen Zellen, sogenannte neurotrophe Vorgänge.

Eingriffsmöglichkeiten sind die Hemmung des Abbaus von Transmittern in der Zelle oder die Hemmung seiner Wiederaufnahme in die Zelle, wodurch er sich jeweils im Synapsenspalt vor den Briefkästen anreichert.

Um im Bild zu bleiben: Wenn jemand eine Depression hat, dann stimmt in bestimmten Nachrichtensystemen die Briefzustellung nicht mehr. Die Briefkästen sind zu wenig, zu viele, verklebt, werden nicht entleert, man weiß es nicht genau. Beim Gesunden ist die Stimmung schwingungsfähig, passt sich allen Ereignissen an und pendelt von Extremen wieder zurück. In der Depression ist sie erstarrt und verhärtet. Das kommt von einer bestimmten Veranlagung, aber auch durch Belastungen im Lauf des Lebens. Antidepressiva wirken dadurch, dass sie eine Flut von Briefen auslösen, einen Ausstoß von Transmitterstoffen. Dadurch werden die unsensiblen Briefkästen wiederbelebt, neu eingestellt und empfangen wieder Nachrichten. Diese Umbaumaßnahmen dauern manchmal viele Wochen. Auch andere Maßnahmen wie Schlafentzug, Elektrokrampf bewirken das Gleiche. Die Einregulation des gestörten Gleichgewichts dauert länger als bei den Neuroleptika, d.h. oft mehr als 3 Wochen.

Über diese chemischen Wege wirken auch die täglichen positiven und negativen Erlebnisse abhängig vom Geschick, wie man damit umgeht. Analog dazu hilft Psychotherapie, Fehler beim Umgang mit belastenden Erlebnissen aufzudecken und zu verbessern.

Einteilung

SSRI

Die "Selektive Serotonin Rückaufnahme Hemmer" erhöhen das Serotoninangebot im synaptischen Spalt und stimulieren die Serotoninrezeptoren der nächsten Zellen, regulieren langfristig ihre Empfindlichkeit dadurch herab. Insgesamt fördern die SSRIs jedoch die korrekte Übertragung durch Serotonin. Leider stimulieren sie auch Unterformen des Serotoninrezeptors, die für die Therapie nicht nötig sind, aber vorübergehend Nebenwirkungen hervorrufen wie Unruhe, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen. Die SSRIs sind günstig bei Herz- und Kreislaufproblemen. Leider treten öfter sexuelle Funktionsstörungen auf, die ursächlich schwer von der depressiven Problematik zu unterscheiden sind, ggf ist ein Präparatewechsel nötig. Generika (Wirkstoffe) und entsprechende Präparatenamen sind Escitalopram/Cipralex®, Sertralin/Zoloft®, Paroxetin/Seroxat®, Fluoxetin/Fluctin® und Fluvoxamin/Fevarin®.

NSRI

Als Noradrenalin und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer gibt es bislang nur Venlafaxin (Trevilor ®), Duloxetin wird folgen. Sie erhöhen das Angebot von Serotonin und Noradrenalin, dies wird als duales Wirkprinzip bezeichnet. Wahrscheinlich wirksamer als SSRIs. Nebenwirkungen sind wie bei SSRIs, selten trockener Mund, Gewichtszunahme, Blutdruckerhöhung, sehr selten Harnverhalt und Verstopfung.

TZA

Die Tri-und Tetra-Zyclischen Antidepressiva, abgekürzt TZAs, erhöhen Serotonin und Noradrenalin zu verschiedenen Anteilen durch Hemmung der Wiederaufnahme. Sie sind seit 1957 bekannt, gut erprobt, gut wirksam. Als Nebenwirkung machen sie ruhig und müde, aber auch unangenehme Symptome wie trockenen Mund, Verstopfung und verschwommenes Sehen.

Wirkstoff und Präparatenamen sind Amitriptylin (Saroten®), Imipramin (Tofranil®), Clomipramin (Anafranil®), Doxepin (Aponal®), Trimipramin (Stangyl®), Maprotilin (Ludiomil®). Sie unterscheiden sich auch beim individuellen Patienten etwas im Wirkprofil auf die Transmitter und der Nebenwirkungen wie Sedierung oder z.B. Mundtrockenheit.

MAOH

Die Mono-Aminoxidase-Hemmer blockieren ein Enzym, das Serotonin, Noradrenalin und Dopamin abbaut, und zwar auch mehrere Wochen nach Absetzen, bis das Enzym wieder nachgebaut wird. Sie sind gegen Depressionen sehr gut wirksam und unverzichtbar im Therapieplan. Der Patient muss jedoch eine sogenannte MAO-Diät einhalten, da sonst schwere und gefährliche Blutdruckkrisen auftreten können. Der Genuss von Käse und bestimmten Milchprodukten, Bier und Rotwein, aber auch Hefe, Fleischextrakte, Salami und anderen Nahrungsmitteln ist gefährlich, da sie alle den Stoff Tyramin enthalten, der im Körper zu einer blutdruckaktiven Substanz umgebaut wird und dann Blutdruckkrisen und Kreislaufprobleme hervorrufen kann. Der Patient muss über diese Diät und die Möglichkeit einer Blutdruckkrise genau aufgeklärt werden. Ansonsten sind die MAO-Hemmer gut verträglich, senken paradoxerweise im Normalfall eher den Blutdruck und bessern einen vorhandenen Diabetes. Die häufigste Nebenwirkung ist Blutdruckerniedrigung und Schwindel, gelegentlich Durchfall und Frösteln, selten Kopfweh außerhalb von Blutdruckkrisen. Der Präparatename des einzigen in Deutschland verfügbaren MAO-Hemmer Tranylcypromin ist Jatrosom N®.

RIMA

Die Reversiblen Hemmer der Mono-Aminoxidase sind der kleiner Bruder der MAO-Hemmer. Sie blockieren nur einen Typ des Enzyms, die Wirkung vergeht nach wenigen Tagen, die Blockade ist auch nie komplett. Es braucht keine Diät, sie sind günstig bei Herz- und Kreislaufproblemen, sie wirken aber leider bei weitem nicht so stark wie die MAOH. In Deutschland gibt es nur das Generikum Moclobemid als Präparat Aurorix® oder Moclix ®.

Mirtazapin (NaSSA)

Komplizierter dualer Wirkmechanismus, wirkt also auf Serotonin und Noradrenalin. Präparatename ist Remergil®. Hat durch Blockade eines bestimmten Serotoninrezeptors (5-HT2) einige Vorteile: Es macht etwas müde, fördert daher gut den Schlaf, beruhigt schnell, macht keine Übelkeit und wenig sexuelle Funktionsstörungen. Probleme sind öfter Gewichtszunahme, selten Störungen des Blutbilds.

Reboxetin (NRI)

Fördert selektiv nur das Noradrenalin. Macht nicht müde, keine Übelkeit, wenig sexuelle Funktionsstörung, Wirksamkeit wahrscheinlichl geringer als die SSRIs. Als Präparat Edronax ®

Bupropion

In America altbewährtes Antidepressivum. Fördert wahrscheinlich neben Serotonin und vor allem Noradrenalin auch Dopamin. In Deutschland durch die Wirkung auf Motivation deshalb vorläufig als Raucher-Entwöhnungsmittel zugelassen (Zyban ®). Kaum Nebenwirkungen, evtl Veränderung der Krampfschwelle in hohen Dosen.

Mianserin (Tolvin ®) und Trazodon (Thombran ®)

Eher schwach wirksame selten verschriebene Präparate, aber sehr gut verträglich mit verschiedenen Wirkmechanismen. Beide günstig bei Herz- und Kreislaufproblemen mit beruhigender Komponente. Tolvin ist dem Remergil verwandt. Der Nachfolger des Thombrans war Nefazodon (Nefadar®), musste aber wegen Fällen von schwerer Leberschädigung in Deutschland vom Markt genommen werden.

Johanniskraut (Hypericum)

Sogenanntes natürliches Mittel aus der Pflanze Johanniskraut. Genaue Wirksubtanz ist nicht bestimmbar, da Mischextrakt. Nur hohe Dosen möglicherweise wirksam, dennoch das meistverkaufte Antidepressivum in Deutschland. Hat durchaus Nebenwirkungen und Wechselwirkungen. Bei Therapieversagen sollte der Stufenplan weiter beschritten werden.

Nicht medikamentöse Apparative Therapien

In therapieresistenten Fällen bleibt als weitere Therapiemöglichkeit die Elektrokrampftherapie, die wirkungsvollste Therapiemethode gegen Depressionen. Mit moderner Methodik unter Vollnarkose sind nach vorliegenden Untersuchungen keine Schäden zu befürchten, der EKT hat sogar eine das Nervenwachstum fördernde Wirkung. Nach 6 bis 12 Behandlungen über 2 bis 4 Wochen ist in der Hälfte der Fälle bei vorher schwer therapieresistenten Fällen eine völlige Symptomfreiheit möglich.

Bei der hochfrequenten transkranielle Magnetstimulation (rTMS) stimuliert man Nervenzentren mit Magnetfeldern mit meist über 10 Hz und 1000 Impulsen in 20 bis 30 Minuten, ca 15 bis 20 Mal über 3-4 Wochen. Die nötige Stärke der Stimulation wird individuell ermittelt. Nebenwirkungen sind leicht unangenehme Irritationen der Haut- und Kopfmuskelnerven sowie Kopfschmerzen, in sehr seltenen Fällen wurden epileptische Anfälle ausgelöst. Das Verfahren ist noch in der Erprobung, sicher in manchen Fällen wirksam.

Bei der Vagusnervstimulation wird ein Schrittmacher am Vagusnerv eingepflanzt. Das aus der Epilepsiebehandlung kommende Verfahren ist noch in der Erprobung an Universitätskliniken.

Schlafentzugstherapie z.B. 2 mal/Woche, ein "altes Hausmittel", kann die Heilung beschleunigen, wobei der Patient 4 Stunden schläft und dann ab 2 Uhr nachts wach bleibt bis zum nächsten Abend.

Lichttherapie kann hilfreich sein in der Behandlung von sogenannten Winterdepressionen (= saisonal abhängige Depressionen).

Weitere in der Erprobung befindliche Medikamentöse Therapien.

Hochdosistherapie mit Schilddrüsenhormonen

Über normale Blutspiegel hinaus gegebenes Schilddrüsenhormon bessert in vielen Fällen behandlungsresistente Depressionen. Nebenwirkungen gleichen einer künstlichen Schilddrüsenüberfunktion. Sollte nur in spezialisierten Zentren verwendet werden.

Amphetamine, Modafinil

Stimulierende Substanzen, dem Betäubungsmittelgesetz unterliegend, in resistenten Fällen oft Besserung bleibender Antriebsschwächen und Empfindungsstörung.

Nahrungsergänzungsmittel

wie Omega-3-Fettsäuren, Folsäure, SAMe u.a. können rezeptfrei gekauft werden, ihre Wirkung ist aber nicht gesichert, siehe Kapitel Nahrungsergänzungsmittel.

Behandlung, Stufenplan

Die Behandlung geschieht nach einem festgelegten Stufenplan. Die Auswahl erfolgt je nach zu erwartenden Nebenwirkungen, Vorbehandlung und speziellen Symptomen wie Unruhe, Angst oder Schlaflosigkeit. Da das Einsetzen der antidepressive Wirkung 2-3 Wochen dauert, werden zur Beruhigung und Angstlösung Tranquilizer in Kombination verwendet. Bei schweren depressiven Zuständen mit wahnhafter Verkennung oder starker Unruhe und grüblerischer gedanklicher Einengung auf unangenehme Inhalte sind Neuroleptika in Kombination sehr wirkungsvoll. Bei aus der Vorgeschichte bekannten Manien, also Bipolarer Störung, muss gleichzeitig ein Stimmungsstabilisierer gegeben werden, da sonst das Auslösen einer Manie zu befürchten ist. Alle 2-3 Wochen wird durch eine genaue Untersuchung mit Prüfskalen (Rating-Skalen) und Gespräch geprüft, ob sich ein Wirkungseintritt absehen lässt. Falls dies nicht der Fall ist, wird die Strategie gewechselt. Die vollständige Remission/Heilung der Symptome dauert mindestens 6-8 Wochen.

Verzögerte Remission/Heilung

Wenn dies nicht auf Anhieb gelingt, müssen Patient und Arzt viel Geduld und Zähigkeit aufbringen, da schnelle unüberlegte Medikamentenwechsel keinen Erfolg versprechen und zu unnötiger früher Resignation führen.

Oft muss wie bei den Psychosen eine lange Genesungszeit in Kauf genommen werden. Riskante Therapien müssen ebenso wie drohende Selbstmordgefahr des Patienten abgewogen werden. Nie sollte vergessen werden, dass allein der natürliche Verlauf die Erkrankung sogar nach Jahren spontan völlig beenden kann.

Komorbidität

Viele Krankheitsbilder wie Angst, Panik, Phobie, Störungen mit abnormer Körperempfindung, chronische Schmerzen, Traumafolgen, chronische Müdigkeit oder Zwang kommen gehäuft zusammen mit Depressionen vor und reagieren günstig auf Behandlung mit Antidepressiva.

Langzeittherapie

Sowohl rein depressive Erkrankungen als auch manisch-depressiv verlaufende Erkrankungen können, über Jahrzehnte beobachtet, immer wieder auftreten. Unipolare Patienten (nur depressive Phasen) haben durchschnittlich alle 5 Jahre eine Phase, bipolare Patienten (manische und depressive Phasen) alle 3 Jahre. Insgesamt werden über 50% der Unipolaren und 90-100% der Bipolaren mindestens einmal rückfällig.

Eine Vorbeugende Behandlung der unipolaren Patienten geschieht durch Fortführung der selben Strategien wie in der Akutphase ("Was dich gesund macht, hält dich gesund"). Nach der ersten Episode sollte der Patient 6-12 Monate das Antidepressivum einnehmen. Wenn Risikofaktoren vorliegen wie genetische Belastung, Schwere der Erkrankung oder mangelnde Besserung, sollte nach der zweiten Episode eine Dauertherapie über viele Jahre durchgeführt werden, spätestens nach der dritten Episode. Die vorbeugende Behandlung der Bipolaren Depression siehe unter Kapitel Stimmungsstabilisierer.

Ausblick

In der nächsten "Generation" werden vor allem Medikamente auf den Markt kommen, die über eine Beeinflussung der Stressachse eine Besserung der depressiven Symptome bzw der zugrunde liegenden Anfälligkeit versuchen. Eine Verbesserung der apparativen Methoden wie EKT und rTMS kann diese leichter zugänglich und effektiver machen.

Nebenwirkungen / Kontrolluntersuchungen

Selektive Antidepressiva wie SSRIs, NRSI, Reboxetin, Mirtazapin

Es sind keine ernsten Nebenwirkungen in Laborbefunden zu erwarten, am ehesten müssen die Elektrolyte (SSRIs) und das Blutbild (Mirtazapin) untersucht werden. Veränderungen von EKG (Herzstromkurve) oder EEG (Hirnstromkurve) sind nicht zu befürchten.

TZA-Antidepressiva und niederpotenten Neuroleptika

Bei diesen älteren, nicht selektiven, aber sehr wirksamen Mitteln können einige lästige aber auch möglicherweise gefährliche Nebenwirkungen in Laborbefunden, der Haut und inneren Organen, im EKG sowie selten EEG auftreten.

Allergien führen zu juckenden Hautausschlägen, das Medikament muss meistens abgesetzt werden. Sonnenlicht kann hierbei auslösend wirken.

Wegen möglicher Augeninnendrucksteigerung muss bei Patienten mit grünem Star der Augendruck vorher behandelt werden.

Der Blutdruck kann absinken und zu Schwindel führen.

Absinken der weißen Blutkörperchen kann frühzeitig im Blutbild erkannt werden und so durch Absetzen des Medikaments gestoppt werden.

EEG

Bei zu hohem Medikamentenspiegel oder zu schneller Anflutung des Medikaments im Blut sind epileptische Anfälle zu befürchten. Die Überprüfung der Gehirnstromkurve auf Zeichen der Krampfbereitschaft ist deshalb ratsam.

Gewichtszunahme durch erhöhten Appetit und mangelnde Bewegung ist oft ein Grund für den Patienten, die Therapie abzulehnen.

Harnverhaltung z.B. bei Prostatakranken kann durch ein Gegenmittel ( z.B. Doryl® ) meist nur vorübergehend behoben werden, führt in der Regel zum Absetzen.

EKG

Wegen der Gefahr von Herzrhythmusstörungen mit zu schnellem, oder auch zu langsamem Puls ist eine EKG-Kontrolle je nach Alter und Vorerkrankungen besonders vor Behandlung unerläßlich.

Stauungen der Lebergänge mit Erhöhung der Leberenzyme (=Leberwerte) müssen durch Laborkontrollen überwacht werden.

Sehunschärfe beruht auf einer Störung der Anpassung der Linsenkrümmung. Sie tritt dosisabhängig auf.

Sexuelle Empfindungsstörungen oder Impotenz werden im Gespräch dem Arzt gegenüber zu wenig erwähnt. Umstellung der Medikamente und ausführliche Gespräche sollten möglich sein. Siehe auch Kapitel Medikamente zur Behandlung sexueller Störungen.

Verringerte Speichelbildung mit trockenem Mund ist sehr lästig, manchmal durch Dosisreduktion oder Präparatewechsel innerhalb der selben Gruppe der Tri- und Tetrazyklika zu beheben.

Venenthrombosen sind in seltenen Fällen beschrieben.

Verwirrtheit (=Delir) kann, ähnlich wie Anfälle, bei sehr hoher Dosierung auftreten, wenn das Gehirn vorgeschädigt ist, oder zusätzliche körperliche Krankheiten bestehen. Es klingt in wenigen Tagen nach Absetzen ab.

Nierenwerte

Die Nierenwerte Harnstoff und Kreatinin geben Auskunft über die Funktionsfähigkeit dieses Organs. Die Niere hat entscheidende Bedeutung für die Konzentration des Medikaments im Blut und muss daher vor Beginn der Therapie kontrolliert werden.

Schwangerschaftstest

Obwohl weder die Antidepressiva noch die Neuroleptika nachgewiesen fruchtschädigend sind, sollte vor einer Behandlung immer eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Im Einzelfall ist eine individuelle Beratung unter Hinzuziehung von Spezialisten mit aktuellen Daten nötig.

STIMMUNGSSTABILISIERER (ANTIMANIKA)

Dieser Gruppenname, der sehr unterschiedliche Mittel zusammenfasst, ist erst jüngeren Datums. Die Medikamente sollen Manien ebenso wie Depressionen akut bessern, aber auch Rückfälle und Wiedererkrankungen als Prophylaxe im Laufe der Jahre verhindern. Dazu gehören vor allem Lithium und einige Mittel aus der Gruppe der Antiepileptika wie Valproat, Carbamazepin und Lamotrigin. Zuletzt hat auch das Neuroleptikum Zyprexa ® (Wirkstoff Olanzapin) die Zulassung dafür erhalten, andere werden folgen.

Effektivität

Bipolare Patienten (manische und depressive Phasen) haben im Durchschnitt alle 3 Jahre eine Phase. Insgesamt werden 90-100% der Bipolaren mindestens einmal rückfällig, nur ein Viertel der Patienten bleibt länger als 5 Jahre ohne Rückfall.

Stimmungsstabilisierer wie Lithium verhindern das Auftreten manischer und depressiver Phasen oder schwächen diese zumindest wesentlich ab. Unipolare Erkrankungen (nur depressive Episoden, siehe oben) können mit Lithium ggf mit einem Antidepressivum in Kombination behandelt werden. Klassische Manien mit euphorischer Stimmung sprechen ebenfalls gut auf Lithium an (Bipolar I Störung). Sogenannte schizoaffektive Erkrankungen und gereizte Manien oder Mischzustände (Gesteigerter Antrieb bei depressiver Stimmung) sprechen besser auf Valproat, Carbamazepin und Neuroleptika an. Lamotrigin hat sich vor allem bei schweren Depressionen mit leichteren Manien im Verlauf bewährt (Bipolar II Störung)

Die Zuverlässigkeit der Einnahme ist jedoch bei vielen Patienten nicht ausreichend, so dass die möglichen Erfolge eines Stimmungsstabilisierers verhindert werden. Hier muss durch Arzt und Angehörige viel Motivationsarbeit geleistet werden.

Prophylaxeempfehlungen

Die Zahl der Patienten, die nur einmal im Leben eine Manie durchmachen und danach weder Depressionen noch weitere Manien erleiden, liegt wahrscheinlich unter 10 %. Die Frage ist eher, wieviel Zeit bis zum ersten Rückfall vergeht. Nach der ersten Episode kann deshalb nach 6-12 Monaten Erhaltungstherapie mit der erfolgreichen Medikation ein Absetzversuch mit Ausschleichen der Medikation über mehrere Wochen gemacht werden. Danach Entscheidung über Fortführung der Prophylaxe unter Berücksichtigung der Risikofaktoren wie genetischer Belastung, Schwere der Erkrankung. Vor allem müssen die aktuellen Folgen für Partnerschaft, Beruf und soziale Situation berücksichtigt werden, wenn der schlimmste Fall eines sofortigen Rückfalls eintreten sollte. Nach 2 Episoden in engem Abstand, spätestens nach 3 Episoden, sollte eine Dauerbehandlung über unbegrenzte Zeit eingeleitet werden.

Wenn möglich, sollte die Prophylaxe bipolarer Störungen mit nur einem Mittel durchgeführt werden, das die ganze Palette der stimmungsstabilisierenden Eigenschaften hat. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass zumindest vorübergehend bei vielen Patienten Kombinationen von einem Stimmungsstabilisierer mit einem Zweiten oder mit Neuroleptika oder Antidepressiva erfolgen muss je nach aktuellem Verlauf der Krankheit und dem depressiven oder manischen vorherrschenden Pol der Stimmung.

Die Planung einer Schwangerschaft sollte wenn irgend möglich vorher mit dem Arzt besprochen werden, da vor allem Valproat und Carbamazepin in den ersten drei Monaten der Entwicklung fruchtschädigend sein können, am sichersten ist noch Lithium, noch zu wenig Erkenntnisse gibt es mit Lamotrigin.

Lithium

Wirkungsweise

Lithium wird als Salz eingenommen, kommt sonst im Körper nur in Spuren vor. Seine Wirkungsweise entfaltet sich wahrscheinlich jenseits der Überträgerstellen im Inneren der Zelle.

Mit 2 bis 4 Tabletten, je nach Präparat, morgens und abends verteilt eingenommen, wird der nötige Blutspiegel von ca 0,6 - 0,8 mVal/l erreicht. Bevorzugt wird die Retardform von z.B. Quilonum ® oder Hypnorex ®, damit der Blutspiegel gleichmäßiger über die Zeit verläuft. Die im ersten Monat wöchentliche Kontrolle genau 12 Stunden nach der letzten Einnahme ist wegen der Gefahren eines zu hohen Spiegels sehr wichtig. Abruptes Absetzen führt in hohem Prozentsatz zu Wiederauftreten der Erkrankung.

Nebenwirkungen

Blutbildveränderungen sind im Sinne einer fast immer harmlosen Steigerung der Zahl der weißen Blutkörperchen möglich.

Gewichtszunahme und Wassereinlagerung sind ursächlich nicht geklärt, oft Diätprobleme. Fastenkuren sollten mit dem Arzt abgesprochen werden.

Hauterscheinungen wie Akne und Psoriasis sind selten, zwingen jedoch eventuell zum Abbruch der Therapie.

Herzrhythmusstörungen müssen im EKG überwacht werden, vorbestehende Herzschäden zwingen zur Vorsicht.

Mißbildungen des Kindes bei Lithiumeinnahme während der Schwangerschaft sind möglicherweise häufiger als es dem normalen Risiko entspricht. Ab dem vierten Monat besteht keine Gefahr mehr. Vor Lithiumgabe sollte das Thema der Schwangerschaftsverhütung genau besprochen werden.

Vor Operationen muss Lithium kurzfristig abgesetzt werden. Der Anästhesist muss über die Einnahme informiert sein.

Psychische Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Verlust von Vitalität können Ausdruck des Abklingens einer leicht manischen Stimmung sein, die Patient und Angehöriger als belebend empfanden. Es kann sich auch eine depressive Phase ankündigen. Evtl. muss aber auch wegen relativer Überdosierung Lithium oder die Begleitmedikation erniedrigt werden.

Schilddrüsenunterfunktion und mögliche Kropfbildung sind die Folge einer hemmenden Wirkung von Lithium auf die Hormonproduktion. Deshalb muss das Hormon TSH, das die Schilddrüse von der Hypophyse im Gehirn aus kontrolliert, bestimmt und überwacht werden. Dann kann schon frühzeitig eine Kropfentwicklung durch Gabe von Schilddrüsenhormon verhindert werden.

Übelkeit und Durchfälle sind eher Zeichen einer Überdosierung. Durchfälle können aber ihrerseits ein zu starkes Absinken des Lithiumspiegels mit Wiederauftreten der psychischen Krankheit bewirken.

Niere: Wasserlassen, mehr und öfter als normal, ist eine direkte dosisabhängige Wirkung des Lithium und nicht Ursache von vermehrtem Trinken. Es muss immer ausreichend getrunken werden, da sonst ein Anstieg des Blutspiegels droht. Leichte dauernde Nierenschäden mit Erhöhung des Creatinin in ca 20% der Patienten nach jahrzehntelanger Einnahme werden diskutiert.

Zittern und Muskelschwäche können durch einschleichende und möglichst niedrige Dosierung vermieden werden. Bei Kleinhirn- und Muskelkrankheiten ist eine Behandlung genau abzuwägen.

Lithiumüberdosierung

Lithium ist bei guter Einstellung der Dosis ein sehr gut verträgliches Medikament. Der größte Nachteil liegt in der geringen Spanne zur Überdosierung. Über der therapeutischen Obergrenze von 1,2 mVal/l steigt die Gefahr von starken Nebenwirkungen, ab 1,6 mVal/l beginnt die Lithiumintoxikation.

Symptome sind für den Patienten:

Starker Durst, grobes Zittern, Muskelzucken, Müdigkeit, Gangunsicherheit, Erbrechen, Durchfall.

Der Angehörige bemerkt Verlangsamung, verwaschene Sprache, sogar Verwirrtheit oder Krampfanfälle.

Ursache kann fehlerhafte Einnahme sein, auch in selbstschädigender Absicht. Meist sind jedoch andere Einflüsse auf den Wasserhaushalt wie starkes Schwitzen, zu wenig Trinken, Abmagerungsdiät oder Nierenerkrankungen schuld. Auch Kombinationen mit anderen Medikamenten sollten streng mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden. Zu vermeiden sind vor allem "Wassertabletten" (Diuretika) z.B. gegen Bluthochdruck und Bestimmte entzündungshemmende Mittel, sogenannte Coxibe.

Die Behandlung der akuten Lithium-Überdosierung muss wegen der Gefahr für Herz, Niere und Nervensystem intensivmedizinisch durch Dialyse erfolgen.

Carbamazepin und Oxcarbazepin

Wirkungsweise

Diese Mittel sind schon seit langem zugelassen zur Therapie von epileptischen Anfällen. Seit den 80iger Jahren wurde die Wirkung von Antiepileptika auf Manie und Depression sowohl in der Akuttherapie als auch in der Vorbeugung erkannt und erforscht. Der Wirkmechanismus läuft über Nachrichtenkanäle ("Ionenkanäle") und Botenstoffe ("Transmitter") sowie Nachrichtenweitergabe im Inneren der Zelle ("Second messenger"). Letztlich scheinen diese Stimmungsstabilisierer die Aktivität der Nervenzellen, die die Stimmung regulieren, zu stabilisieren und übermässige Auschläge nach Oben und Unten zu verringern, ohne die normalen Empfindungen zu beeinträchtigen.

Carbamazepin, als Tegretal® und Timonil®bzw Oxcarbazepin als Timox® und Tripleptal® verschrieben, sind chemisch verwandt mit den Antidepressiva. Oxcarbazepin hat weniger Nebenwirkungen wie Sedierung, Allergie, Leberschädigung und Knochenmarkhemmung. Es wird als Ersatz von Carbamazepin genommen, obwohl es wenig Studien zu seiner Wirkung bei bipolarer Störung gibt.

Behandlung

Anwendungsgebiete

Die Akutbehandlung manischer Erregung ist unabhängig von der Diagnose einer Manie, Schizoaffektiven Psychose oder sogar Schizophrenie möglich.

Die vorbeugende Behandlung bei manisch-depressiven und schizoaffektiven Erkrankungen ist eine Alternative bei Unverträglichkeit oder mangelnder Wirksamkeit von Lithium. Carbamazepin kann vorsichtig (siehe unten) in Kombination mit Lithium angewandt werden.

Die Akuttherapie der Depression ist nur teilweise belegt.

Bei der Entgiftung von Alkohol-, Tranquilizer- oder Barbituratabhängigen wird Carbamazepin vor allem zum Anfallschutz eingesetzt.

In der Neurologie werden auch Schmerzerkrankungen wie Trigeminusneuralgie erfolgreich mit Carbamazepin gebessert.

Die Anfallsvorbeugung der sogenannten Partiellen epileptischen Anfälle ist das Hauptanwendungsgebiet des Carbamazepin.

Dosierung

In der Akuttherapie wird Carbamazepin mit 600 bis 800 Milligramm und mehr pro Tag gegeben. Um Nebenwirkungen wie Übelkeit und Schwindel zu vermeiden, wird die Dosis langsam gesteigert. Die sonst notwendigen Neuroleptika können in niedrigeren Dosen gegeben und so lästige Nebenwirkungen vermieden werden. Wie beim Lithium wird der Blutspiegel anfänglich wöchentlich gemessen und im selben Bereich wie bei der Epilepsiebehandlung gehalten ( 8-12 µg/ml).

Die Vorbeugung (Prophylaxe) geschieht nach denselben Kriterien wie bei Lithium in Kombination oder als Alternative. Bevorzugt werden Retardpräparate, die den Wirkstoff verzögert, d.h. gleichmäßig ins Blut abgeben und so Schwankungen des Blutspiegels vermeiden.

Abruptes Absetzen ist insbesondere wegen dann drohender epileptischer Anfälle unbedingt zu vermeiden.

Nebenwirkungen und Wechselwirkungen

Hautausschläge vor allem mit Jucken und Rötung sind relativ häufig Zeichen einer Allergie. Sie können vorübergehend sein, aber auch über Quaddeln und Blasen in seltenen Fällen bedrohliches Ausmaß erreichen. Im Zweifelsfall muss abgesetzt werden.

Blutbildveränderungen mit Absinken der weißen oder roten Blutkörperchen und auch der Blutplättchen (Thrombozyten) sind leider möglich und bedürfen häufiger Laborkontrollen. Lebensbedrohliche Krisen könnten sonst entstehen.

Leberwerte (-enzyme) können ansteigen, zwingen evtl. zum Absetzen.

Magen-Darmbeschwerden wie Übelkeit, Erbrechen oder Appetitstörungen sind meist bei Therapiebeginn vorübergehend und harmlos, können aber auch Zeichen einer beginnenden Überdosierung sein.

Medikamentenkombinationen und Wechselwirkungen sollten im Einzelfall unbedingt mit dem Facharzt besprochen werden. Sie können gegenseitig den Blutspiegel beeinflussen. Carbamazepin kann durch Förderung von Leberenzymen, die Medikamente abbauen (CYPP 450 Enzym-Familie), den Spiegel verschiedener Medikamente senken: Der Spiegel von Valproat oder der von Blutgerinnungshemmern (Marcumar®), von Neuroleptika aber auch Empfängnisverhütender Medikamente, ja sogar Spiegel von Carbamazepin selbst kann dadurch abfallen. Eine Blutspiegelkontrolle und ggf Dosisanpassung sind nötig. Carbamazepin kann selbst durch andere Medikamente im Blutspiegel erhöht werden. Die Kombination mit Leponex® (Clozapin) ist wegen einer verstärkten Wirkung mit Senkung der weißen Blutkörperchen kontraindiziert.

Missbildungsrisiko

Eine Schwangerschaft während Einnahme von Carbamazepin ist zu vermeiden, da Missbildungen und Entwicklungsverzögerungen beim Kind erhöht sind. Da Carbamazepin die Wirksamkeit bestimmter Antibabypillen schwächt (siehe unter Wechselwirkung), ist vor Therapiebeginn eine eingehende Beratung mit dem Frauenarzt notwendig.

Überdosierung

Müdigkeit und Schwäche sind ebenfalls meist dosisabhängig und durch "Gewöhnung" vorübergehend. Schwindel, Gangunsicherheit, Zittern und auch Doppelbilder sind ebenso wie die Magenbeschwerden am Anfang vorhanden oder Zeichen einer Überdosierung. Gefahr droht erst bei sehr hohen Dosen. Herz und Nervensystem können dann geschädigt werden. Carbamazepin hat aber einen wesentlich größeren Sicherheitsbereich als Lithium.

Valproat

Wirkungsweise

Es wird wie Carbamazepin schon lange in der Therapie von Epilepsien eingesetzt. Es beeinflusst die Erregungsgfähigkeit von Zellnetzwerken und hat womöglich auch einen fördernden Einfluss auf die Stabilität von Nervenzellen und ihre Fähigkeit, mit anderen Zellen in Kontakt zu treten. Es ist wirksam gegen Manien, vor allem, wenn psychotische Symptome vorhanden sind oder depressive Symptome in der Manie gleichzeitig auftreten, sogenannte gemischte Episoden. Bei schweren erregten manischen Zuständen kann es unabhängig von der Diagnose akut mit Erfolg eingesetzt werden, ggf auch intravenös. Es ist auch wirksam bei der Vorbeugung Bipolarer Störungen. Weniger gesichert ist der Effekt auf akute depressive Symptome.

Behandlung

Es kann im Akutfall schnell relativ hoch dosiert werden mit z.B. über 2000 mg ohne unangenehme Nebenwirkungen für den Patienten. Der Blut-Spiegel sollte orientierend in einem Bereich von 50 – 100 µg/ml liegen, vorrangig sind aber die klinische Wirksamkeit und die Nebenwirkungen. Die Wirkung sollte in einigen Tagen eintreten abhängig von der Schnelligkeit der Dosisanpassung. Als Stimmungsstabilisierer muss Valproat wie alle vergleichbaren Substanzen zur Vorbeugung über Jahre eingesetzt werden, um den günstigen Effekt beurteilen zu können.

Nebenwirkungen und Wechselwirkungen

Vom Patienten empfunden

Zittern, Magen-Darm Symptome wie Übelkeit und Völlegefühl, mässige Gewichtszunahme. Magen-Darmsymptome müssen dem Arzt berichtet werden, da sie sehr selten Vorboten von Leberschädigung sein können.

Blutbildveränderung

Verminderungen der Weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und der Blutplättchen (Thrombozyten) können vorkommen und können eine Dosisreduktion oder Absetzen erfordern.

Haarausfall ist eine seltene Nebenwirkung.

Schwere Leberschädigung ist ebenso wie Bauspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) eine sehr seltene Nebenwirkung. Unklare Bauchbeschwerden oder Leberwertanstieg sollten Anlass genauer Untersuchung sein.

Zysten der Ovarien und Störungen des Menstruationszyklus sind ebenfalls sehr selten.

Missbildungen

Sie sind bei Valproatbehandlung in der Schwangerschaft höher als bei unbehandelten Frauen, die Gabe während der ersten Schwangerschaftsmonate sollte vermieden werden.

Wechselwirkungen

Valproat kann durch Hemmung von Leberenzymen, die Medikamente abbauen (CYPP 450 Enzym-Familie), z.B. Lamotriginspiegel ansteigen lassen. Es kann aber selbst durch Kombination mit Carbamazepin in der Dosis gesenkt werden.

Lamotrigin

Das Antiepileptikum Lamotrigin hat die besten Studienergebnisse zur Verhinderung von depressiven Rückfällen bei der Bipolar II Störung, also Patienten, die schwere Depressionen haben, jedoch nur leichte Manien (Hypomanien). Es ist als Elmendos® dafür zugelassen.

Wirkungsweise und Behandlung

Es wirkt unter anderem hemmend auf den Transmitter Glutamat, der der häufigste und wichtigste erregende Transmitter im Gehirn ist. Da bei schnellem Dosisanstieg es zu gefährlichen allergischen Hautreaktionen kommen kann, muss es langsam über 4-6 Wochen aufdosiert werden. Dadurch ist es in der Akutbehandlung nicht von Bedeutung. In der Kombination mit Valproat muss besonders langsam aufdosiert werden, da durch eine Wechselwirkung beim Abbau der Medikamente der Spiegel von Lamotrigin zu schnell ansteigt.

Nebenwirkungen und Wechselwirkungen

Im allgemeinen gut verträglich, gelegentlich vorübergehend Schlafstörungen und Kopfschmerzen. Bei Auftreten von Hautauschlägen unbedingt den Arzt konsultieren, da schwere allergische Reaktionen bis zu lebensbedrohlichen Bildern in sehr seltenen Fällen möglich sind.

Wechselwirkungen

Valproat kann durch Hemmung von Leberenzymen, die Medikamente abbauen (CYPP 450 Enzym-Familie), z.B. Lamotriginspiegel ansteigen lassen. Durch die Kombination mit Carbamazepin kann der Blutspiegel von Lamotrigin gesenkt werden. Als therapeutische Bereiche werden 3 bis 12 µg/ml angegeben, wenn möglich sollte der Spiegel über 5 µg liegen.

Missbildungen

Noch gibt es zu wenig Daten, um das Missbildungsrisiko von Lamotrigin ausreichend zu beurteilen. Es sollte nur nach eingehender Beratung angewandt werden und dann die Zusatz-Gabe des Vitamins Folsäure erfolgen.

Gabapentin und Topiramat

Eine stimmungsstabilisierende Wirkung dieser beiden Stoffe ist nicht ausreichend nachgewiesen worden.

Topiramat, Topamax®, falls im Einzelfall wirksam, hat den Vorteil einer Gewichtsabnahme, bei allerdings oft auftretenden Nebenwirkungen auf die Gehirnfunktion wie Benommenheit, Schwindel, Konzentrationsstörung bis hin zur Verwirrtheit.

Gabapentin, als Neurontin®, wird in der Behandlung bestimmter Schmerzsyndrome angewandt wie diabetischer Neuropatie und Zosterneuralgie. Da hierbei auch depressive Störungen auftreten können, gehört es im weitesten Sinne zum Repertoire der Antidepressiven Strategien.

Atypische Neuroleptika als Stimmungsstabilisierer

Stand der Dinge

Olanzapin (Zyprexa®) hat als erstes atypisches Neuroleptikum die Zulassung als Stimmungsstabilisierer erhalten, das heisst, es kann Manien und Depressionen akut behandeln bzw verhindern. Andere Atypika wie Risperidon (Risperdal®) haben die Zulassung als Antimanikum und Studien zur antidepressiven Wirkung in Kombination mit Antidepressiva sind unterwegs. Diesen Weg gehen auch Ziprasidon (Zeldox®) und Quetiapin (Seroquel®). Weitere werden nach Erscheinung dieses Wegweisers folgen.

Tatsächlich werden während der Akutherapie die meisten der mansichen Patienten und viele depressive schon in einer Kombination von Atypika mit Stimmungsstabilisierern oder Antidepressiva behandelt. Weiteres siehe unter Neuroleptika.

ANXIOLYTIKA

Mittel zur Behandlung von Angst entstammen verschiedenen Substanzgruppen und überschneiden sich mit den oben genannten Antidepressiva und Neuroleptika.

Benzodiazepine

Wirkungsweise

Benzodiazepine wirken zusammen mit mehreren anderen Stoffgruppen auf das hemmende Botenstoffsystem GABA. Ihre Effekte sind: Angstlösung, Beruhigung, Schlafanstoß, Muskelentspannung, Verhinderung epileptischer Anfälle. Ihre teilweise Austauschbarkeit mit Alkohol und den sogenannten Barbituraten erhöht ihre Suchtgefahr.

Bekannte Benzodiazepinpräparate sind Diazepam (Valium®), Lorazepam (Tavor®), Bromazepam (Lexotanil®), Oxazepam (Adumbran®), Dikaliumclorazepat (Tranxiulium®), Flunitrazepam (Rohypnol®), Lormetazepam (Noctamid®) und Temazepam (Remestan® ).

Behandlung

Dauertherapie über 3 Monate hinaus ist wegen der zu befürchtenden Abhängigkeit nur in speziellen Fällen angezeigt. Vorübergehend können Benzodiazepine jedoch in der Psychiatrie sehr nützlich sein bei schwerer Angst, Unruhe insbesondere mit Selbstmordgefahr sowie bei der katatonen Form der Schizophrenie.

Die verschiedenen Präparate unterscheiden sich vor allem in der sogenannten Halbwertszeit, d.h. der Zeit, in der die Hälfte des Stoffes vom Körper unwirksam gemacht oder ausgeschieden wurde.

Beispiele sind:

Valium und Abbauprodukte: bis 200 (!) Stunden

Alprazolam, Lorazepam (Tafil® , Tavor®): 8 - 24 Stunden

Temazepam (Remestan® ): 5-14 Stunden

Mittel mit langer Halbwertszeit können im Körper kumulieren, d.h. der Blutspiegel steigt, weil schneller zugeführt als abgebaut wird. Dies kann unter besonderen Umständen bis zur Vergiftung führen. Beim Absetzen dauert es oft Wochen, bis der Körper "entgiftet" ist. Entzugserscheinungen können lange nachhinken.

Mittel mit kürzerer Halbwertszeit werden als Schlafmittel eingesetzt, da am Morgen der grösste Teil wieder aus dem Körper ausgeschieden ist.

Nebenwirkungen

Bei therapeutischer Dosis stehen Konzentrationsschwäche und Müdigkeit im Vordergrund. Dabei kann die Reaktionsfähigkeit verlangsamt sein. Fahrtauglichkeit ist nach den Richtlinien der FeV (Fahrerlaubnisverordnung 1999 und die dazugehörigen Begutachtungsleitlinien) nur dann gegeben, wenn unter ärztlicher Aufsicht sichergestellt ist, dass die körperlich-psychische Leistungsfähigkeit nicht wesentlich beeinträchtigt ist.. Auch plötzliche Erinnerungslücken sind möglich.

Bei hoher Dosis kommen Muskelschwäche, Doppelbilder, verwaschene Sprache, Schwindel und Gangunsicherheit ähnlich wie bei einem Alkoholrausch hinzu. Bei Vergiftung mit Höchstdosen sind Atemlähmung und Blutdruckabfall möglich.

Hohe Dauerdosen bei Mißbrauch führen zu einer Wesensänderung mit Reizbarkeit und Vergeßlichkeit.

Auch unerwartete "paradoxe" Wirkungen mit Erregung und Schlaflosigkeit werden gelegentlich beobachtet.

Besonders gefährlich ist die Kombination mit Alkohol und anderen beruhigenden (sedierenden) Psychopharmaka.

Abhängigkeit

Kurzbehandlung

Bei einer Behandlung mit therapeutischen Dosen über z.B. 3-4 Wochen muss keine Entzugssymptomatik befürchtet werden.

Niedrigdosis-Abhängigkeit

Bei Behandlung in normalen Dosen über Monate und Jahre können, oft wochenlang nach Absetzen, noch Entzugssymptome auftreten. Teilweise handelt es sich dabei um die verstärkte Rückkehr der ursprünglich behandelten Angst oder Schlaflosigkeit ("Rebound-Phänomen"). Hinzu kommen jedoch Unruhe, Reizbarkeit, Schwitzen, Zittern und Herzklopfen als eigentliche Entzugssymptome. In diesen Fällen muss nach Beratung mit dem Arzt besonders langsam über Wochen und Monate abgesetzt werden.

Hochdosis-Abhängigkeit

Bei Patienten, die in süchtigem Verlangen die Dosis durch langsame Steigerung bis zu normalerweise giftigen Bereichen erhöht haben, ist bei abruptem Absetzen mit schweren Komplikationen zu rechnen. Am Anfang stehen Überempfindlichkeit gegen Licht und Geräusche, Muskelzittern und abnorme Berührungsempfindungen. Im weiteren kommt es zu optischen und akustischen Halluzinationen. Lebensbedrohlich können Verwirrtheitszustände (Delire), wahnhafte Psychosen und epileptische Anfälle werden.

Andere Anxiolytika

Buspiron (Bespar ®)

Diese Medikament greift in den Stoffwechsel des Serotonin-Botenstoffes ein an einem bestimmten Rezeptortyp (5-HT 1A), der besonders wichtig für die Entwicklung der Depression und Angst ist. Nachfolgepräparate (Gepiron) sind wegen des interessanten Ansatzes in der Forschung. Wirkt nicht sedierend, macht nicht abhängig. Vor allem in der Niedergelassenenpraxis bei generalisierter Angst häufiger angewandt.

Opipramol (Insidon®)

Eigentlich mit Neuroleptika verwandt, wirkt sedierend und angstlösend, oft in der Niedergelassenenpraxis verwandt. Nebenwirkung wie mittelpotente Neuroleptika. In der Klinik wenig gebräuchlich.

SCHLAFMITTEL (HYPNOTIKA)

Allgemeines

Die Gruppe dieser Medikamente entstammt nicht nur verschiedenen chemischen Gruppen, sondern rekrutiert sich auch aus mehreren oben zitierten Typen wie Neuroleptika und Antidepressiva (siehe dort). Bevor Schlafmittel eingesetzt werden, sollte insbesondere bei scheinbar isolierten Schlafstörungen eine genaue Diagnostik erfolgen, um die Ursachen zu ermitteln. Diese können reichen von Alltagsproblemen bis hin zu organischen Krankheiten wie der Schlafapnoe. Verhaltenstherapeutische bzw schlafhygienische Maßnahmen wie Vermeidung von Alkohol und Einschränkung von Coffeingenuß müssen zuerst mit dem Arzt besprochen und eingesetzt werden. GGf solllte ein Schlaftagebucherstellt werden (Download unter www.dgsm.de).

Benzodiazepine

Die grösste Gruppe bilden nach wie vor die Benzodiazepine, die oben besprochen wurden. Es werden eher Substanzen mit kürzerer Halbwertszeit eingesetzt, die Abbauprodukte sind jedoch oft auch wirksam und noch lange im Blut vorhanden. Insbesondere im Hinblick auf die Fahrtauglichkeit ist an einen Überhang des Blutspiegels in den Morgenstunden zu denken, der die geistige Leistungsfähigkeit noch beeinträchtigen kann. Beispiele sind Flunitrazepam (Rohypnol®) , Lormetazepam (Noctamid ®). Bezüglich Abhängigkeit und Nebenwirkungen siehe unter Anxiolytika. Diese Mittel verändern die Architektur der Schlafphasen, es kann zur Gewöhnung kommen und bei Absetzen zu verstärkter Schlaflosigkeit (Re-Bound-Phänomen).

Non-Benzodiazepine: Zopiclon (Ximovan®), Zaleplon (Sonata®), Zolpidem (Stilnox)®

Diese Mittel wirken auch wie die Benzodiazepine am GABA-Rezeptor, dem wichtigsten hemmenden Rezeptor-Typ im Gehirn. Sie haben aber nicht das volle Wirkungsspektrum der Bezodiazepine und haben laut eines Berichts des Frühwarnsystems von 2004 ein Drittel des Risikos der Benzodiazepine, einen Missbrauch zu erzeugen. In der Akutpsychiatrie haben sie deshalb und wegen des besseren Nebenwirkungsprofils die Benzodiazepine teilweise verdrängt.

Frei verkäufliche Mittel

Grundsätzlich sollte die Gabe eines jeden Psychopharmakons mit einem Arzt abgesprochen werden, da Wirksamkeit, Verstoffwechselung, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen unangenehme Überraschungen bereiten können. Beispiele sind Diphenhydramin und Doxylamin aus der Gruppe der Antihistaminika (Abkömmlinge der Mittel gegen Allergien und Reisekrankheit) sowie Baldrian und das Hormon Melatonin (in USA erhältlich, siehe unter Nahrungsergänzungsmittel).

MEDIKAMENTE ZUR BEHANDLUNG VON ABHÄNGIGKEIT

Im Folgenden werden Medikamente besprochen, die zur Anwendung kommen bei der Behandlung von Abhängigkeiten von Alkohol, Benzodiazepinen und Opiaten im Sinne von Entgiftung, d.h. Milderung von Entzugssymptomen oder Substitution, d.h. vorübergehender Ersatz des Suchtstoffes zur Entwöhnung bzw. Rückfallprophylaxe.

Alkohol und Benzodiazepinentzug

Clomethiazol (Distraneurin®)

Clomethiazol wird zur Vorbeugung und Behandlung schwerer Alkoholentzugserscheinungen wie Delir (Verwirrtheit) und Krampfanfall gegeben. Es hat also beruhigende, schlafanstoßende und antiepileptische Eigenschaften.

Seit seiner Einführung konnte die Häufigkeit tödlich endender Alkoholentzugsdelire entscheidend gesenkt werden. Es kann als Tablette, Dragée, Saft verabreicht werden, wirkt sofort und ist gut steuerbar.

Entscheidende Nachteile sind Atemdämpfung sowie eigene stark suchterzeugende Eigenschaften. Deshalb darf Distraneurin nur im Krankenhaus unter Überwachung gegeben werden und bei höherer Dosierung nur mit Intensivüberwachung ggfs. auf Spezialstationen .

Alternativen und ergänzende Behandlung

Als Alternative zu Distraneurin ® werden Benzodiazepine gegeben (siehe oben unter Schlafmittel). Bei der reinen Benzodiazepinabhängigkeit werden sie von der ursprünglich eingenommenen Dosis langsam ausgeschlichen, um gefährliche Nebenwirkungen wie Krampfanfälle und Psychosen zu vermeiden.

Zum Schutz vor epileptischen Krampfanfällen werden auch Antiepileptika wie Carbamazepin eingesetzt (siehe oben unter Stimmungsstabilisatoren), bei psychotischen Bildern Neuroleptika (siehe oben).

Das Blutdruckmittel Clonidin (Catapresan®) wird bei hohem Blutdruck und hohem Puls zur symptomatischen Behandlung benutzt.

Das Antidepressivum Doxepin (Aponal®) ist nur bei leichten Entzugssymptomen in Form von Unruhe, Angst und Schmerzen wirksam und sollte nur in niedriger Dosierung verabreicht werden .

Alkoholentwöhnung / -Rückfallprophylaxe

Er wurde gesucht nach Stoffen, die im Belohnungs- und Motivationssystemen des Gehirns wirken, wo auch ein Teil der subjektiven Entzugserscheinungen auftreten und das sogenannte Craving (=Suchtdruck), das unstillbare Verlangen nach Wiedereinnahme des Suchtstoffes. Diese Stoffe wirken natürlich nur zusammen mit einer psychologischen Betreuung des Suchtkranken.

Acamprosat (Campral ®)

Es wirkt hemmend an dem System des erregenden Botenstoffes Glutamat und soll über eine Verminderung des Cravings die Rückfallprophylaxe verbessern. Es muss nach der Entgiftung über mindestens ein Jahr eingenommen werden.

Naltrexon (Nemexin ®)

Es wirkt verdrängend/antagonistisch gegenüber körpereigenen oder von aussen zugeführten Stoffen am Rezeptor für Opiate. Es soll am Ende des Opiatentzugs bei Abstinenzabsicht gegeben werden um die Rückfallprophylaxe zu verbessern. In Deutschland ist es vorerst nur zur Opiatentwöhnung zugelassen, in den USA auch zur Alkoholentwöhnung.

Während zeitgleicher oder zeitnaher Einnahme von Opiaten und Naltrexon kann es zu schweren Entzugsymptomen kommen, Einnahme deshalb nur unter ärztlicher Kontrolle.

Disulfiram (Antabus ®)

Nach längerer Zeit, in der Antabus®in Vergessenheit geraten war, wird es aktuell wieder in Projekten zur Behandlung Alkoholabhängiger verwendet. Es hemmt das Enzym Aldehyd-Dehydrogenase und führt deshalb bei gleichzeitiger Alkoholeinahme zur Häufung des Alkoholabbauprodukts Azetaldehyd. Dies löst die bis zu zwei Wochen nach der letzten Einnahme von Antabus bei Alkoholkonsum auftretende sogenannte Disulfiram-Alkohol.Reaktion aus mit Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Gesichtsrötung, Atemnot und Herzrasen. Sie dauert etwa 1-3 Std und kann auch lebensbedrohliche Ausmaße erreichen. Deshalb darf diese Therapie nur bei gleichzeitiger engen ärztlicher Betreuung durchgeführt werden, kann dann aber zu überraschend günstigen Ergebnissen in der Rückfallprophylaxe führen.

Opiatentzug und -Substitution

Buprenorphin (Subutex®), Methadon (individuelle Rezeptur), Levomethadon (L-Polamidon®)

Diese Stoffe sind Agonisten an Opiatrezeptoren. Sie wirken ähnlich wie der Opiat-Suchstoff, haben aber eine längere Halbwertszeit. Sie müssen deshalb nur einmal am Tag eingenommen werden. Sie sind unter der strengen Vorschrift des Betäubungsmittelgesetzes im Gegensatz zu Heroin verordnungsfähig und können seit 2001 von speziell qualifizierten Ärzten zur Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger verschrieben werden.

Sie sind geeignet zur Linderung der Entzugsymptome bei der Entgiftung aber auch zur längeren Einnahme als Ersatz der Droge (=Substitution). Der Abhängige kann hiermit vom kriminellen Drogen-Milieu ferngehalten werden, das Infektionrisiko z.B., für Hepatitis und HIV wird vermindert, eine soziale Integration ist möglich.

Ein Problem stellt der zusätzliche heimliche sogenannte "Beigebrauch" der Suchtpatienten von Benzodiazepinen und anderen Mittel dar, der wegen unkalkulierbarer Risiken eine Substitutionstherapie zum Scheitern bringen kann.

Naltrexon (Nemexin ®)

Siehe obern unter Alkoholentwöhnung.

Alternativen und ergänzende Behandlung

Symptome des akuten Opiatentzugs wie Übelkeit, Unruhe, Blutdruckerhöhung, Schmerzen und Bauchkrämpfe können symptomatisch behandelt werden mit Internistischen Mitteln wie Motilium®, Vomex®, Catapresan® oder Buscopan®.

Auch Magnesium gegen Muskelkrämpfe und Akupunktur sowie physikalische Maßnahmen wie Bäder werden angewandt zur Linderung der Symptomatik bei Entzugssyndromen.

ANTIDEMENTIVA

Acetylcholinesterasehemmer

Zu den am besten dokumentierten Befunden bei der Alzheimer-Demenz gehört die Fehlfunktion des cholinergen Systems, die für die Entwicklung von Gedächtnis- und Lernstörungen, Konzentrationsproblemen und Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus verantwortlich gemacht wird. Die Verminderung des Enzyms Cholinacetyltransferase, das für die Herstellung des Acetylcholin verantwortlich ist, steht in deutlichem Zusammenhang mit dem Schweregrad der Demenz.

Von allen Therapieformen zur Verbesserung der Funktion dieses sogenannten "Cholinergen Nervensystems" hat sich allein die Blockade der Acetylcholin abbauenden Enzyme bewährt. Die Einführung dieser Acetylcholinesteraseinhibitoren (AChEI) vor einigen Jahren markierte einen wesentlichen Fortschritt in der Demenzbehandlung.

Allerdings gilt für alle nachfolgenden AChEI, dass ihr Einsatz nur bei leicht- mittelgradigen Demenzerkrankungen erfolgversprechend erscheint. Die Verordnung bei fortgeschritteneren, schweren Demenzstadien, häufig aufgrund Drängens von Seiten der Angehörigen, führt meist zu erheblichen Unruhezuständen und Schlafstörungen. Nicht selten führen diese Symptome sogar zur stationären Aufnahme in gerontopsychiatrischen Versorgungskrankenhäusern. Unseren Beobachtungen zufolge kann ein Demenzpatient ca. 2 bis vielleicht maximal 3 Jahre von der Einnahme der AChEI profitieren. Da das Fortschreiten der Erkrankung durch die AChEI leider nicht wesentlich beeinflußt wird, ist nach dieser Zeitdauer in der Regel kein Nutzen dieser Präparate mehr zu verzeichnen.

Tacrin (Cognex®), der erste am Markt verfügbare AChEI, wird heute nicht mehr verordnet, da besser verträgliche Mittel zur Verfügung stehen.

Donepezil (Aricept®) ist wohl der zur Zeit meistverordnete AChEI. Dies liegt zum einen daran, daß die Halbwertszeit (Zeit des Abbaus auf die Hälfte des Blutspiegels) bei 70 Stunden liegt und damit die tägliche Einmalgabe ermöglicht wird. Zum anderen ist das Nebenwirkungsspektrum vergleichsweise günstig: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall treten vor allem unter 10mg Tagesdosis auf und sind meist vorübergehender Natur.

Dosierung: Einstieg mit 5mg Tagesdosis, Steigerung nach 1 Monat auf 10 mg, wenn Verträglichkeit gegeben und Nutzen sichtbar.

Eine jüngst veröffentliche Studie AD2000 in der berühmten Zeitschrift Lancet (2004; 363), die Donepezil pauschal jeglichen Nutzen in der Demenzbehandlung absprach, führte zu großer Verunsicherung vor allem unter Hausärzten. Kritisch muss dazu angemerkt werden, dass diese Studie methodische Fehler aufweist und keinesfalls diese pauschale Schlußfolgerung zuläßt.

Rivastigmin (Exelon ®) ist ein gut dokumentierter AChEI, dessen Enzymhemmung etwa 10 Stunden beträgt, somit 2mal tägliche Gaben erforderlich sind. Um die eindrucksmäßig etwas stärker ausgeprägten typischen Magen-Darm-Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsabnahme und Verdauungsstörungen ausreichend zu vermindern, kann die Zieltagesdosis von 12 mg erst nach entsprechend langen Intervallen erreicht werden. Empfohlen wird der Beginn mit 3 mg und eine Steigerung um 3mg nach jeweils 14 Tagen.

Galantamin (Reminyl ®) ist ein Alkaloid das ursprünglich aus der Zwiebel von Schneeglöckchen gewonnen wurde und heute synthetisch hergestellt wird. Im Vergleich zu Donepezil ist Galantamin ein schwächerer AChEI. Andererseits ist, was auch unserer Erfahrung entspricht, die Nebenwirkungsrate recht gering. Hinzu kommt, daß durch die angebotene flüssige Darreichungsform eine sehr individuell dosierte Einstellung und Dosissteigerung möglich ist. Die Halbwertszeit beträgt 4-6 Stunden. daher sind 2 Tagesdosen erforderlich. Beginn der Behandlung mit 4 bis 8 mg, Erhöhung nach 4 Wochen auf 16mg (2 x 8 mg), nach weiteren 4 Wochen auf maximale Tagesdosis von 24mg (2 x 12 mg).

Therapie von oxidativem Streß

Mit zunehmendem Alter gibt es mehr sogenannte Freie Radikale - Atome oder Verbindungen - in den Zellen, die zwar zur Immunabwehr wichtig sind, aber in zu grosser Konzentration durch Oxidation – "innere Verbrennung" - die Zelle schädigen. Mittel, die eine Anhäufung dieser Subatanzen verhindern, also den oxidativen Stress vermindern, schützen die Zellen vor Untergang.

Ginkgo biloba (z. B. Tebonin ®)

Es gibt wenige methodisch einwandfreie placebokontrollierte Doppelblindstudien, d.h. hochwertige Studien, in denen weder Arzt noch Patient wissen, wer das Mittel und wer nur Plazebo bekommt. Welche positive Wirkungen auf Geistige Leistungsfähigkeit, Alltagsfertigkeiten und depressive Verstimmungen das Mittel nun wirklich hat, ist nicht abschliessend zu beurteilen. Das Nebenwirkungsprofil ist ungewöhnlich günstig. Datenlage insbesondere im Hinblick auf Langzeitbehandlungen wird gegenwärtig ergänzt. In Frühstadien der Demenz Gabe eventuell sinnvoll.

Selegelin (z. B. Anteparkin ®)

Eigentlich eingesetzt in der Parkinson-Behandlung, erfolgt in niedriger Dosierung eine Hemmung des Enzyms Monoaminooxidase, Typ B (vgl Kapitel Antidepressiva). Dadurch erscheinen mehr Botenstoffe wie Dopamin zwischen den Zellen. In kleinen Studien wird ein günstiger Einfluß auf geistige Funktionen und Alltagsfähigkeiten beschrieben. Die Frage der Wirksamkeit kann nicht abschließend beurteilt werden. Eigene Erfahrungen in der Behandlung von Demenzen mit dieser Substanz bestehen nicht.

Vitamin E

Vitamin E kann Nervenzellen gegen toxische Wirkungen schützen. Die Wirkung auf Verlauf und Symptomatik einer Alzheimer-Demenz ist noch nicht ausreichend geklärt.

Glutamatmodulatoren

Memantine (Ebixa ®) , Axura ®)

Glutamat ist der wichtigste erregende Biotenstoff im Gehirn, bei Überfunktion führt er zur Zellschädigung. Schutz vor diesem Überschuss bieten einige Substanzen, die die Aktivität von Glutamat bremsen. Es gibt einige, zum Teil methodisch unzureichende, Studien, die positive Effekte bei Kognition, Alltagskompetenzen und Pflegeabhängigkeit zeigen. Nebenwirkungsprofil besteht vor allem in innerer und motorischer Unruhe, Schlafstörungen, Kopfdruck und Übelkeit. Wir setzen Memantine vor allem bei im Vordergrund stehenden Antriebsdefiziten ein. Gaben nur früh und vormittags sinnvoll, da Schlaflosigkeit und nächtliche Unruhe nach unseren Beobachtungen häufig.

Traditionelle Substanzen – Nootropika

Substanzen wie Dihydroergotoxin, Nicergolin, Nimodipin, Piracetam und Pyritinol wurden meist vor 1990 in diversen Studien untersucht. Bei kritischer Würdigung ist die Wirksamkeit dieser Substanzen bei Alzheimer-Demenz nicht zu belegen.

NAHRUNGSERGÄNZUNGSMITTEL

Spätestens mit der Untersuchung der Omega 3 Fettsäuren und ihrer Wirkung auf Herz-Kreislauferkrankungen wurde das Thema populär. So könnte z.B. der Konsum von mehr Fisch enorme medizinische und damit ökonomische Wirkungen auf die Volksgesundheit haben. Auf Psychiatrischem Gebiet ist in einer Studie die Wirkung von Omega 3 Fettsäuren (ungesättigte Lipide aus Fischöl oder Flachsöl) in Dosen von 12g/Tag gegeben als Lachsöl auf Bipolare Störungen untersucht worden mit positivem Ergebnis.

Melatonin, ist das Hormon der Zirbeldrüse, hat Auswirkungen auf die Regulierung des Tag-Nacht-Rhythmus, ist in den USA frei verkäuflich und wird als Schlafmittel bei Jet-Lag und Schichtarbeitern teilweise mit Erfolg eingesetzt.

NAHD (reduziertes Nikotinamid Adenin Dinukleotid), ein Vermittler im Energiehaushalt der Zelle, wird in den USA frei verkauft. Eine nachgesagte Wirkung bei Alzheimer konnte bisher nicht bestätigt werden, es gibt positive Studien bei Depression und Fatigue-Syndrom.

S-Adenosyl Methionin (SAMe), entsteht aus Methionin und Adenosintriphosphat im Körper, ist notwendig zur Synthese der Botenstoffe Serotoin, Noradrenalin und Dopamin. Es gibt aber keine gesicherte Datenlage über den Einfluss auf Depressionen.

DHEA, Dehydroepiandosteron, ein chemischer Vorläufer des männlichen Geschlechtshormons, wird nach einigen positiven Studien zur Depressionstherapie eingesetzt und ist in den USA frei verkäuflich.

Folsäure ist ein Vitamin, das den Zelltod verhindert. Bei manchen depressiven Patienten ist es erniedrigt. In einer Studie half es bei Frauen in Kombination mit einem SSRI.

Die Antidepressive Wirkung des Eiweissgrundstoffes von Serotonin Tryptophan ist nicht gesichert

Es gibt positive Hinweise in Untersuchungen über den Einfluss von Chrom (Chromium Picolinat) und Vitamin und Mineralmischungen auf bipolare Störungen

Inositol ist ein Zucker und wichtiger Botenstoff innerhalb der Zelle (sogenannter Second Messenger), über den es positive Hinweise z.B. bei Behandlung von Depressionen gibt.

STIMULANTIEN

Durch die Erforschung des Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndroms (ADHS) bei Kindern und Jugendlichen, aber auch Erwachsenen sowie Schlafstörungen wie der Narkolepsie, sind die Stimulantien in den Mittelpunkt von Interesse aber auch Kritik geraten. Zuvor waren sie als eine Möglichkeit zur Behandlung therapieresistenter Depression gebräuchlich. Die Substanzen unterliegen wegen ihrer zentralnervös stimulierenden und damit möglicherweise suchtfördernden Wirkung dem Betäubungsmittelgesetz und sind nur auf besonderen Rezepten verschreibbar.

Methylphenidat

Es fördert den Dopamingehalt im Synapsenspalt der Nervenzellen, ist also quasi das Gegenteil eines Neuroleptikums. Es macht wach, steigert den Antrieb bis hin zu Unruhe und Schlafstörung. Seine eher paradoxe konzentrationsfördernde und beruhigende Wirkung beim ADHS macht es dort zu einem wertvollen Medikament. Bei der therapieresistenten Depression existieren nur einige positive Berichte in der Literatur. Seine Präparate wie Medikinet ® , Equasym ® oder Ritalin ® dürfen nur auf BtM-Rezept verschrieben werden in enger Zusammenarbeit mit dem Facharzt.

Modafinil

Wird als Vigil ® zur Behandlung der Schlafstörungen Narkolepsie bzw Tagesmüdigkeit eingesetzt. Wirkmechanismus unklar. BtM-pflichtig, nur in Zusammenarbeit mit dem Facharzt. Bisher nur wenig Hinweise auf Abhängigkeitspotential. In der Allgemeinpsychiatrie evtl zur Behandlung von Restsymptomatik bei Depression einsetzbar nach positiven Berichten in der Literatur.

MITTEL ZUR BEHANDLUNG SEXUELLER STÖRUNGEN

Diagnose

Im Verlauf psychischer Krankheiten, aber auch als Folge von Nebenwirkungen der Medikamente könnten sexuelle Funktionsstörungen auftreten, sei es Störungen des sexuellen Verlangens (Libido) oder der Funktion (Erektionsstörung, Anorgasmie etc.). Psychopharmaka, insbesondere Antidepressiva, Neuroleptika und Lithium, können ursächlich solche Nebenwirkungen auslösen. Besonders schwierig ist die Beurteilung bei depressiven Störungen, da hierbei sexuelle Störungen ein frühes und auch lang andauerndes Symptom sind und die Abgrenzung zur Nebenwirkung von vielen Antidepressiva schwierig ist. Nicht zu vergessen ist, dass auch internistische Mittel (Blutdruckmittel wie ACE-Hemmer, ß-Blocker und Magenmittel wie Cimetidin) sexuelle Störungen hervorrufen können.

Leider werden sexuelle Störungen viel zu selten dem Arzt berichtet oder von diesem abgefragt, sei es aus Scham oder weil die Krankheit das ganze Denken beherrscht. Aber spätestens vor Abschluss der Therapie muss ein Resumée gezogen werden, ob denn auch die Medikamente daran schuld sein könnten, weil sonst für den Patienten die meist prophylaktisch nötige weitere Einnahme auf lange Zeit nicht zumutbar ist. Zur Diagnostik gehört im Einzelfall auch ein Hormonstatus, wobei ein Hormonmangel in bestimmten Fällen auch ursächlich an depressiven Störungen beteiligt sein kann

Therapie

Dosisreduktion, Wechsel des Medikaments

Besonders häufig sind sexuelle Nebenwirkungen bei Antidepressiva, insbesondere auch bei den modernen selektiven Wiederaufnahmehemmern. Eine Dosisreduktion oder Wechsel zwischen Substanzgruppen sollte versucht werden, zumal bei Mitteln wie Mirtazapin (Remergil®), Moclobemid (Aurorix ®) oder Bupropion (Zyban ®) diese Nebenwirkungen seltener sind. Auch ein Abwarten über eine bestimmte Zeit kann durch weitere Besserung der Depression oder eine Art Gewöhnungseffekt zu einer Besserung führen.

Testosteron, DHEA, Östrogen, Progesteron

Der Ersatz von Geschlechtshormonen ist nur in Fällen von Hormonmangelzuständen zu erwägen und mit dem Gynäkologen oder Urologen abzusprechen.

Sildenafil (Viagra®), Vardenafil (Levitra®), Tadalafil (Cialis®)

Die sogenannten Phosphodiesterasehemmer verbessern die Erektionsfähigkeit beim Mann, es gibt auch Studien, die eine Verbesserung der sexuellen Aktivität bei der Frau zeigen. Wichtig zu wissen ist, dass mit bestimmten Herz-Kreislaufmitteln eine gefährliche Wechselwirkung stattfindet. Leider bezahlt die Krankenkasse diese teuren Medikamente auch dann in der Regel nicht, wenn die sexuelle Störung auf eine Medikamentennebenwirkung zurückzuführen ist.

Apomorphin (Ixense®)

Apomorphin wirkt wie Dopamin, ist also quasi das Gegenteil eines Neuroleptikums. Es fördert die Zentren im Gehirn, die zur Wahrnehmung von Lustempfindung und Motivation beitragen und indirekt die Erektion. Nebenwirkungen können unter anderem Übelkeit und Herzkreislaufprobleme sein. Ixense® ist nicht so wirksam wie Viagra ® und vergleichbare Mittel. Leider bezahlt die Krankenkasse diese teuren Medikamente auch dann in der Regel nicht, wenn die sexuelle Störung auf eine Medikamentennebenwirkung zurückzuführen ist.

FAHRERLAUBNISVERORDNUNG (FeV)

Die FeV von in der Beschlussfassung vom 19.6.1998 regelt, welche Bedeutung Krankheiten und Medikamente auf die Fahrtauglichkeit haben. Hierbei ist auch der Typ des Führerscheins von Klasse A bis L mit Unterteilungen entscheidend, insbesondere die Frage der Personenbeförderung. Genaueres ist in der Begutachtungs-Leitlinie zur Kraftfahrzeugeignung der Beichte der Bundesanstalt für Straßenwesen Mensch und Sicherheit Heft M 115 hinterlegt.

Im Vergleich zu ihren Vorgängern sind beide Dokumente wesentlich liberaler. Psychische Erkrankungen führen nur im Akutstadium zwingend zu einer Infragestellung der Fahrtauglichkeit. Bei stabilem Verlauf kann in der Regel die Fahrtauglichkeit wieder angenommen werden, zumindest außerhalb gewerblicher Führung von Kraftfahrzeugen. Hierbei sind die Medikamente eher eine Voraussetzung zur positiven Beurteilung, da sie eine gute Vorbeugung garantieren. Allerdings dürfen sie nicht die Konzentration und Reaktionszeit deutlich beeinträchtigen. Dies gilt vor allem für den Zeitraum der Neueinstellung und für bestimmte sedierende Mittel wie die Benzodiazepine. Im Zweifelsfall muss eine verkehrspsychologische Untersuchung erfolgen.

Die Beratung durch den Arzt muss individuell und zu verschiedenen Zeitpunkten der Therapie neu erfolgen. Der Arzt lässt sich diese Beratung in der Regel bestätigen. In Fällen schwerer Krankheit ist er auch verpflichtet, auf die Einhaltung seiner Beratung zu achten, da sonst nach einem Unfall dem Patienten oder auch ihm Regressforderungen drohen.

Grundsätzlich gilt während des stationären Aufenthaltes Fahrverbot bis zu einer anderweitigen Beurteilung durch den Arzt.

PSYCHOPHARMAKA IN SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT

Schwangerschaft

Wie alle Medikamente könne auch Psychopharmaka, wenn sie während der Schwangerschaft eingenommen werden, zu Missbildungen des Fötus führen. Die kritische Zeit sind die ersten drei Monate, während derer die Entstehung der Organe stattfindet.

Probleme bereitet natürlich die ungeplante Schwangerschaft, die im zweiten bis dritten Monat entdeckt wird. Wenn eine akute psychiatrische Erkrankung in diesem Zeitraum behandelt wird, oder vorbeugende Medikamente weiter eingenommen werden sollen, muss das Risiko der Missbildung gegen dass der Erkrankung abgewogen werden, wobei auch durch die psychische Erkrankung erhebliche Risiken für den Fötus entstehen können. Bei Bipolarer Störung ist in der Nachgeburtsphase das Risiko eines Rückfalls mindestens 2fach erhöht.

Die Datenlage für ein einzelnes Medikament ist umso besser, je länger es schon in Gebrauch ist und je mehr Babys nach Kontakt mit ihm schon geboren wurden. Wichtig ist aktuelle Information, die sich von Tag zu Tag ändern kann. Eine ausführliche Darstellung hier würde zu schnell veralten. Einige Einzelheiten finden sie oben bei den Medikamentengruppen. Probleme bei der Einschätzung bilden auch Kombinationen und begleitende körperliche Erkrankungen der Mütter. Oft wird man sich in der Eile auf ein konservatives Vorgehen mit bewährten Medikamenten wie Haloperidol und Benzodiazepinen einigen, die dem Kind nicht schaden, wenn sie auch für die Mutter im Augenblick nicht ideal sind. Nach den ersten Schwangerschafts-Monaten sinkt das Risiko von Missbildungen, wenn auch das Kind natürlich die Nebenwirkungen z.B. auf das Blutbild genauso wie die Mutter erfährt.

Vorgehen bei ungeplanter Schwangerschaft:

• Aktuelle Recherche der Literatur durch den Arzt, ggf Hinzuziehung des Instituts für Reproduktionstoxikologie Dr. med. W. Paulus Fax 0751/8727-98, e-mail paulus@reprotox.de, Kosten für die Beratung 20 €. Empfohlene Literatur ist von Stephanie Krüger "Bipolare Störung und Kinderwunsch, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen , info@dgbs.de
  
• Abwägen des Risikos durch Erkrankung und Medikamente für Mutter und Kind, Entscheidung mit Familienangehörigen, nötigenfalls mit einem Betreuer.

• Möglichst risikoarme Behandlung oder ggfls Absetzen der Behandlung während erster drei Monate. Enge Betreuung der Mutter sowie Untersuchung des Fötus/Embryo durch Ultraschall etc. Ein Einzellfall muss auch eine Schwangerschaftsunterbrechung diskutiert werden, insbesondere bei aufgetretenen abnormen Befunden beim Kind.
  Die Dosis sollte mit Hilfe der Messung von Blutspiegeln im unteren wirksamen Bereich gehalten werden. Eine optimale Versorgung der Mutter z.B. mit Vitaminen muss parallel laufen.

• Ab 4. Monat erneute Beurteilung des Risikos von Nebenwirkungen auf das Kind, evtl Umstellung auf optimale Therapie. Auch hier Minimierung der Dosis.

Vorgehen bei geplanter Schwangerschaft

• Abwägen des Risikos eines gezielten Absetzen vor der Zeugung oder Umstellung auf risikoarme Medikation.
  
• Nach 3 Monaten, nach der Geburt oder nach der Stillzeit je nach Risiko eines Rückfalls wieder die optimale Therapie installieren. Beachte Erhöhung des Rückfallrisikos nach der Geburt bei Depressionen und Bipolarer Störung. Evtl Verzicht auf Stillen.
  
• Bei Rückfall möglichst schonende Überbrückungsmedikation bis Ende dritter Monat, dann ggf Installieren der optimalen Therapie. Immer möglichst niedrige Dosen und Bestimmen von Plasmaspiegeln. Falls riskante Medikation vor Ablauf der ersten drei Monate nötig oder sich ein schwerwiegender Befund beim Kind z.B. im Ultraschall findet, muss im ungünstigsten Fall ein Schwangerschaftsabbruch erwogen werden.

Stillzeit

Nach der Entbindung ist das Risiko sowohl für das erstmalige Auftreten als auch für Rückfälle einer psychischen Erkrankung 2 -7fach erhöht. Wochenbett-Blues (leichtere kürzere Depressionen), Wochenbettdepressionen und Wochenbettpsychosen können zur Erstbehandlung zwingen oder eine Rückfallprophylaxe auch während der ganzen Stillzeit nötig machen. Je nach Menge des Übertritts von der Mutter in die Milch und Nebenwirkungsprofil muss eine Abwägung stattfinden, ob unter einer notwendigen Medikation dem Wunsch, zu Stillen entsprochen werden kann, oder die Medikation deshalb geändert werden kann.

Evtl. Hinzuziehung des Instituts für Reproduktionstoxikologie Dr. med. W. Paulus Fax 0751/8727-98, e-mail: paulus@reprotox.de, Kosten für die Beratung 20 €. Empfohlene Literatur ist von Stephanie Krüger "Bipolare Störung und Kinderwunsch, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen , info@dgbs.de